| 231. Att distribuera mjukservice Kommunen och konsumenten - Om servicerelationer och distributionsformer. Tillhör 5. Kommunerna och servicen. 1994 rev. Mars-01) 4. Blöjor, fotvård och färdtjänst
De kommunala systemen för servicedistribution är undermåliga, outvecklade. Det saknas förståelse för att detta led är viktigt, ibland synes man inte ens förstå att det finns. Men det är förstås inte stor mening med kommunal service om den når fel personer och/eller delas ut i felaktiga kvantiteter eller former. Distributionsuppgiften bestäms av den specifika kommunala servicesituationen. Vi har inte en vanlig marknadssituation. Det handlar om att åstadkomma rätt service i rätt mått till rätt individ, men att också iaktta ett avsevärt mått av rättvisa mellan konsumenterna. Vi har också ett behov av att begränsa volymen service och därmed de kommunala kostnaderna. Kommunen måste helt enkelt ransonera serviceutgivandet. Ransonering är ett ledsamt ord som för tankarna till 40-talet, till gråhet och tristess, folkhushållningskommission och kristidsnämnder, brödköer i Ryssland. Men ransonera måste vi.
(I verkligheten framträder distributionsuppgiften som administrativa problem som man nog kan börja hantera utan att riktigt förstå det stora sammanhanget. Åtminstone ägnade jag mig en hel del åt inre administrativa reformer för att få ordning på de sociala tjänstemännens arbete. Det manifesterade behovet var att prioritera och styra tjänstemännens arbete, eller att ge dem medel för att själva kunna ha kontroll över arbetssituationen — få ordning på kontoret helt enkelt. Särskilt medveten var jag inte om att det viktiga förstås var att styra själva distributionen av service ut till konsumenterna.) . De enkla sätten Vi har förstås vissa system och metoder för att distribuera kommunal service, den når ju bevisligen ut till folk. Jag räknar upp de vanligaste och har kanske glömt något.
Så långt inga större problem, de nämnda systemen fungerar och är lämpliga i rätt sammanhang. Men vi ställer också folk i kö och vi gör individuella behovsutredningar med åtföljande beslut. Och då blir det svårare och betänkligare.
2. Att ställa folk i kö Vi har en myckenhet av köer, väntetider, ärendebalanser och liknande inom den offentliga sektorn i Sverige. Det ser nästan ut som om vi skulle tycka om köer. Folk ställer sig gärna i kö och servicebyråkratierna tycker om att anordna köer, organisera väntetidssystem och vårda ärendebalanser. Mycket vanligt är att förvaltningarna använder köerna för att visa upp hur hårt arbetsbelastade de är och att de behöver mera resurser. Särskilt kan vi nu se detta inom sjukvården. Men köer visar också upp den märkliga egenskapen att försvinna, när man så att säga tar på dem. Många operationsköer försvann på något nästan magiskt sätt när man började ta itu med dem på allvar. Jag har varit med om att det varit svårt att få barn till lediga platser inom barnomsorgen, fastän det stod ett tusental barn i "kö". Den kommunala bostadskön visade en märklig stabilitet trots de starka fluktuationerna i tillgången på bostäder. Inom barnomsorgen har köhantering utvecklats till en helt egen disciplin med primärköer, sekundärköer, prioriteringar av första, andra och kanske rent av tredje ordningen, överflyttningsköer, aktualiserings- och aviseringssystem och förstås diskussioner om vad som ska anses utgöra "rättvisa" i allt detta myller. Sedan gör LO undersökningar om vilka som faktiskt fått plats, och resultatet inbjuder till tanken att det hade varit minst lika rättvist att helt enkelt lotta ut platserna. Men vi är uppenbart ett köfrälst folk, köer ser ut som rättvisa. När jag var socialchef upptäckte jag att vi hade något som kallades för "ålderdomshemskön", ett särskilt register med sociala utredningar över några hundra pensionärer som ville ha plats på ålderdomshem. Handläggaren var bekymrad därför att tiden räckte inte till att hålla registret aktuellt, pensionärernas situation förändrades ju ständigt. Jag blev förstås också bekymrad över detta, det föreföll ju allvarligt. Ända tills jag upptäckte att registret faktiskt inte alls användes för att fördela bostäder på ålderdomshemmen. När en plats blev ledig skedde intensiva överläggningar, gränsande till strider, mellan hemvårdsassistenterna som alla hade högst verkliga behövande pensionärer i den egna verksamheten. Den hårda verkligheten, de nakna behoven, avgjorde hela saken. Vi avskaffade "kön", dvs ställde undan lådan med korten. Vi vågade dock inte tala om det, och om någon ville ansöka om bostad på servicehus eller ålderdomshem, ställa sig i "kö", tog vi emot ansökan — och stoppade den någonstans. När socialtjänstlagen kom blev vi också tvungna att meddela "beslut om förtur till servicehus" varefter vederbörande försvann in i en annan låtsaskö. Tillägg mars-01: I dagarna har massmedia upptäckt att pensionärer beviljas särskild bostad enligt SOL men sedan inte får någon bostad. Felet är förstås själva lagen. Jag tog också en gång upp frågan om vi inom barnomsorgen inte kunde fördela platserna efter barnens födelseår och födelsedag, istället för efter kötid. Det är svårt att se att kötid på något sätt är rättvisare eller har någon annan förtjänst. De förutseende föräldrarna gynnas på bekostnad av de mindre förutseende. Ett system med intagning efter ålder skulle också bli enkelt och absolut rättvist, det skulle inte finnas något utrymme ens för misstankar om mygel. Familjerna skulle relativt säkert veta när platsen skulle falla ut och kunna planera efter detta. Vi skulle också sänka de administrativa kostnaderna. Förslaget förkastades utan att jag ännu vet varför. Vi kan inte alltid undvika köer men vi bör se dem som systemmisslyckanden, som något abnormt. Det är helt enkelt löjligt att en människa ska behöva vänta i fyra veckor för att få komma till ett första besök när vederbörande behöver ekonomiskt bistånd. Det blir ju inte mindre arbete för att människor får stå i kö ett tag (en del tröttnar visserligen eller i värsta fall avlider). En serviceorganisation med en tämligen stabil kötid bör undersöka om de inte med en engångsinsats helt enkelt kan ta bort kön. I den organisation där väntetiden hela tiden ökar har vi uppenbart andra och allvarliga problem. För kommunalt bruk skulle jag vilja förespråka en hållning, eller rent av en uttalad regel, om att köer, väntetider och ärendebalanser är förbjudna. Den kommunala enhet som anser sig behöva sådant skulle få upprätta en ansökan, som skulle bli ett stort politiskt ärende, och där grundhållningen hos de ärendeberedande instanserna skulle vara att det sannolikt måste handla om misskötsel eller något rent missförstånd. Att etablera en kö skulle vara så allvarligt att ärendet skulle behandlas av den kommunala Kristidsnämnden, som alltså skulle etableras och inkallas särskilt för detta ändamål. Under lokalpressens noggranna bevakning skulle ärendet beredas noggrant för att sedan nå ett slutligt avgörande i kommunfullmäktige. Och under tiden skulle inga väntetider accepteras.
Särskilt inom socialtjänsten utreds de människor som söker service. Inom vissa delsektorer, till exempel socialbidrag, är utredandet nästan hela arbetet och produkten, servicebeslutet är det primära instrumentet för serviceutgivandet. Så också inom äldreomsorgen. Utredningar kring en människas personliga, sociala, medicinska och ekonomiska förhållanden är inte trevliga, de kan upplevas som djupt kränkande. Många människor avstår hellre. Det är en första aspekt som fordrar uppmärksamhet. En andra och den baseras på egen erfarenhet, som stöds av undersökningar (särskilt försäkringskassans utredningar brukar få dåligt betyg), är att sociala utredningar ofta är undermåliga, ibland knappast möjliga att egentligen basera beslut på. Den allmänna tron, som exempelvis politiker i allmänhet har, att utredandet fungerar som system för att väl distribuera service saknar grund i verkligheten. Både av hänsyn till individen och i beaktande av svårigheterna och kostnaderna är det önskvärt att så långt som möjligt hitta andra distributionsmekanismer. Det kan vara värt ett visst pris, även i form av ökade kostnader, att komma ifrån de individuella behovsprövningarna. Vi kan förstås inte helt avstå från det individuella behovsutredandet, men vi bör ha ambitionen att minimera det, att reservera det för de komplicerade, tunga, kostsamma fallen (vilka vi därigenom kan kosta på mer och bättre utredande).
4. Blöjor, fotvård och färdtjänst Vi bör försöka att komma ifrån inte bara utredandet utan alla system som kostar servicegivaren och konsumenten pengar, obehag, krångel. Ibland kan det löna sig att dissekera formuleringen av den aktuella distributionsuppgiften, och jag ska ge ett par exempel. Det första handlar om blöjor till spädbarn. Föräldrarna till blöjbarn i familje-daghem var missnöjda, därför att de själva fick ta med sig blöjor till dagbarnvårdarna, medan barnstugorna tillhandahöll de blöjor som barnen behövde under dagen. Vi fick då på socialförvaltningen omfattande diskussioner om hur denna uppenbara orättvisa kunde rättas till. Kostnadskalkyler visade att det skulle bli orimligt dyrt att köra ut blöjpaket till familjedaghemmen. Det prövades om familjedaghemsföräldrama kunde hämta blöjor på barnstugorna, men detta föll på att det inte fanns tillräckligt stora lagringsutrymmen (åtminstone enligt barnstugepersonalen) och det skulle överhuvudtaget vara krångligt. Till slut kom vi på att det ju egentligen var fråga om en ekonomisk orättvisa — båda grupperna betalade samma avgift, men en fick mindre materiell service — och den kunde enkelt rättas till genom en avgiftsreducering för familjer med blöjbarn i familjedaghem. Den riktiga poängen i denna historia ligger kanske inte i den "geniala" lösningen, utan att det tog så lång tid att komma fram till den, att den inte var självklar. Möjligen kan det ses som ett utslag av den för mjukverksamhetema karakteristiska frånvaron av reellt ekonomiskt tänkande.
En annan diskussion gällde pensionärernas fotvård. Där hade vi ett system med utdelning, efter viss behovsprövning, av särskilda rabattkort, som pensionärerna sedan kunde utnyttja för att skaffa sig fotvård hos någon privat fotvårdsterapeut. Pensionären betalade ett reducerat pris och terapeuten fick resten från kommunen. Subventioneringen var ganska låg, och den totala kommunala kostnaden i och för sig nästan försumbar. De flesta pensionärer som hade kort utnyttjade det någon enstaka gång per år. Vad vi egentligen gjorde var att på ett utomordentligt krångligt sätt dela ut 20—40—60 kronor per år till något hundratal pensionärer. Och möjligen att i andra ändan några som verkligen behövde få sina fötter omskötta, fick ett dåligt samhällsstöd. Jag kommer inte ihåg hur det hela slutade, men det blev i vart fall ingen riktig avveckling. I båda fallen kan vi se hur vi har en materiell, produktionsorienterad formulering av serviceuppgiften, medan det i verkligheten handlar om pengar. Ett större och viktigare exempel är färdtjänsten, som jag en gång försökte reformera utan att lyckas, men ådragande mig stor impopularitet hos handikapporganisationerna. Färdtjänst för handikappade är till för att normalisera de handikappades levnadsförhållanden, de ska som andra kunna resa, förflytta sig. Den helt övervägande delen av färdtjänsten utförs av taxi. Den färdtjänstberättigade betalar bara en del av kostnaden vid varje resa, och taxi får sedan resten av betalningen från kommunen. Systemet kostar åtskilligt i administration, och det har också förekommit en hel del fusk. Jag föreslog då att kommunen skulle upphöra med att subventionera de enskilda resorna och istället betala en del av de färdtjänstberättigades reskostnader över en tidsperiod, lämpligen en månad. Den som reste skulle betala fullt pris till taxi, samla kvitton och sedan söka ersättning från kommunen för den sammantagna månadskostnaden. Jag trodde naivt att detta till och med kunde ses som ytterligare en dimension i normaliseringen. Besväret med att spara kvitton samt bördan av att ligga ute med pengar några veckor syntes överkomliga. Administrativt skulle vi göra avsevärda vinster. Jag hade råkat skriva att de färdtjänstberättigade kanske blev något återhållsammare i sitt resande om de fick punga ut med fulla priset, och att de kanske inte ens skulle återsöka kostnaden hos kommunen om den var mycket liten. Detta tyckte de handikappade inte om, de tyckte inte om någonting i förslaget. Och jag förstår det fortfarande inte riktigt. Om man började subventionera reskostnaderna istället för de enskilda resorna, skulle kommunen få utsökta möjligheter att differentiera sitt stöd genom att variera subventioneringen i olika intervall i stället för den enda möjligheten att ändra egenavgiften för de enskilda resorna. Det vore exempelvis rimligt att ge en större subventionering vid lågt utnyttjande av färdtjänsten, och en lägre vid högre, och att även sätta ett tak för att komma från de excesser som faktiskt förekommit. Färdtjänst måste uppenbarligen ransoneras och det handlar bara om hur det ska gå till och vilka kriterier som kan anses rättvisa. Jag överlämnar tanken till hugade spekulanter. Jag har möjligen förbisett något, i och för sig vore det konstigt om inte någonstans någon skulle ha kommit på samma tanke. Men även här kan det grundläggande perspektivet på ett ödesdigert sätt bli avgörande. Synen inom färdtjänsten är att det är kommunen, eller i Stockholm landstinget, som är kund hos Taxi, inte den resande individen. Börjar man i stället att se den resande som kund så kanske...
5. En riktig marknadsmekanism. En intressant och till stor del oprövad möjlighet ligger i att ta ut avgifter på ett planerat och klurigt sätt. Och det är nog huvudalternativet till köer och utredningar. Det finns hos många en aversion mot avgifter: offentlig service och i synnerhet sjukvård och socialtjänst ska vara gratis eller möjligen betinga en helt symbolisk avgift. Hållningen får uppenbarligen sin färg och styrka genom synen att pengar och ekonomi är något som tillhör en annan värld än den gemensamma trygghetssektorn. Vi har också de andra, de som hyllar marknaden och pengarna. Som med privatisering är avgifter en fråga som vi tenderar till att betrakta efter den politiska vänster—högerskalan, och de flesta av oss torde ha något slag av grundinställning, för eller emot. Servicepersonalen kan ogilla att kunderna, särskilt om de är patienter, ska behöva betala. Distriktsköterskor är mycket emot att deras tjänster ska avgiftsbeläggas. Å andra sidan kan anställda uppleva att deras insatser får ett annat värde och deras relation till kunden en annan och positivare innebörd om servicen är avgiftsbelagd. Konsumenterna vill förstås inte skiljas från sina pengar i onödan. Å andra sidan kan de också uppleva att relationen till servicegivaren förändras. Jag stötte ofta på hos pensionärer inom hemhjälpen att de ansåg det viktigt att de fick betala någonting för tjänsterna. Och om alternativet är köer eller rotande i det egna privatlivet är det många som hellre betalar — åtminstone något. Kommunerna behandlar i allmänhet avgifter som en fråga om att få intäkter. Det år idag vanligt att säga att kommunerna i framtiden måste avgiftsfinansiera verksamheterna i ökad utsträckning, därför att de andra intäktskällorna sinar. Det finns en närmast mekanisk logik i detta, men det är också lätt att se de tämligen snäva gränserna för en sådan utveckling. Man når mycket snabbt gränsen för vad en individ kan betala med sina egna inkomster. (Det finns förstås områden där utrymmet är stort. Jag har själv spelat tennis på kommunala banor klockan sju på morgonen och nio på kvällen och hade gärna mångdubblat avgiften för att få tider, bättre anpassade till den mänskliga organismens naturliga rytm.) Att se avgifter enbart som en fråga om intäktsvolymer som fyller behovet av att täcka hålen i budgeten är ett statiskt synsätt. Det andra synsättet är då förstås dynamiskt, varmed jag åsyftar att med avgifter kan man påverka konsumenternas serviceefterfrågan på ett för kommunen gynnsamt sätt. Och detta bör vara den primära utgångspunkten när man diskuterar avgifter i kommunen. Avgifter ska inte behandlas som en budgetfråga. Det första ledet är att med avgifter kan man allmänt begränsa efterfrågan på och den faktiska konsumtionen av service. Teoretiskt kan man inom vilket område som helst få kommunal ekonomisk balans genom att höja avgifterna tillräckligt. Gränsen är förstås att avgifterna inte får vara så höga att människor, som verkligen är i behov av service, måste avstå av ekonomiska skäl. Vi ska söka de "rimliga smärtgränserna", vilket förstås inte är så särskilt enkelt. Men det är heller ingen idé att ha några andra utgångspunkter för tänkandet. Detta ger då också att om avgifter inte kan förväntas ha någon för kommunen gynnsam effekt på servicekonsumtionen är de mindre intressanta. De utgör förstås fortfarande intäkter. Avgifter på bibliotek har exempelvis diskuterats. Men det som kostar på bibliotek är lokaler, personal och bokbestånd, inte de individuella boklånen. Inför vi en låneavgift, får vi säkert ned konsumtionen, men vi måste gå mycket långt om vi ska få effekter som kan tas ut i form av sänkta kostnader för kommunen. Det andra ledet är att försöka styra efterfrågan så att konsumenterna väljer för kommunen ekonomiskt fördelaktigare alternativ. Om vi inom barnomsorgen erbjuder olika prissatta alternativ, bakom vilka ligger skillnader i produktionskostnader, kan vi få intressanta effekter. Det viktiga då är inte avgifternas absoluta höjd, utan att det är skillnader mellan de olika alternativen — och skillnader av sådan storlek att de gör intryck i hushållskassan. Redan några hundra kronors lägre avgift per månad kan få många barnfamiljer att börja fundera på alternativen.
Detta fordrar en alldeles speciell ekonomisk utläggning. Sammanhanget är alltså att om en familj väljer ett alternativ, som är prissatt så att vinsten för familjen blir 3.000 kronor per år, kan kommunens minskning av produktionskostnaden vara 10.000, eller 15.000 eller rent av 30.000. 3.000 kronor är intressant för barnfamiljen, men inte så viktigt för kommunen. 10.000 eller 20.000 är däremot intressant för kommunen. 10.000 eller 20.000 skulle förstås vara fantastiskt intressant för konsumenten, men inom barnomsorgen rör sig konsumenten och producenten så att säga i skilda ekonomiska världar, måtten är inte desamma.
Denna kommunala marknadsmekanism förutsätter förstås att vi har etablerat ett system där alternativ erbjuds konsumenten. Och vi kan, om vi så vill, vända på argumenteringen: För att kunna utnyttja avgifter i distributionen, som ett medel för att begränsa de kommunala kostnaderna, måste vi införa system med konsumentalternativ. Det fina med denna i och för sig mycket blygsamma ‘marknadsmodell’ är att det är de slutliga konsumenterna som agerar på "marknaden", och att det är riktiga pengar som används. Och därmed har vi också sagt något om de marknadslösningar som nu hemsöker kommunerna, dessa sällskapsspel där anställda ska spela roller och förvaltningar eller förvaltningsdelar uppträda som företag.
|